об инфицированности:В Красноярске есть Институт Медицинских проблем народов севера - или подобно называемое учреждение НИИ СО РАМН. Много лет его сотрудники ездили по Эвенкии и пр. землям, изучая особенности здоровья /нездоровья коренных народов. Итог - высокая инфицированность населения гепатитами В и С и Хеликобактером - желудочным микробом. Этот факт недоказуем, не претендую на доказательства, но известен в медицине. Сейчас этот НИИ МПС изучает жителей юга края - они доступнее, экспедиции дешевле.
[quote="Я"]Для интересующегося. В кардиоцентре все разделено. Операционных несколько. Поэтому когда Марченко делал свои операции, в это же время в других делали свои операции другие хирурги. И Столяров у себя. Всего в центре вместе с эндоваскулярными выполняли по 20-30 операций в день. У каждого хирурга своя операционная бригада. Анестезиолог Иванов работал практически только с Марченко и Шматовым, они доверяли только ему.
Вот и я о том же, Про Столярова я не спрашиваю.И про их операционные тоже не говорю.
Для интересующегося. В кардиоцентре все разделено. Операционных несколько. Поэтому когда Марченко делал свои операции, в это же время в других делали свои операции другие хирурги. И Столяров у себя. Всего в центре вместе с эндоваскулярными выполняли по 20-30 операций в день. У каждого хирурга своя операционная бригада. Анестезиолог Иванов работал практически только с Марченко и Шматовым, они доверяли только ему.
Ну почему вставал, просто делали по 1-2 операции в день, или вообще некого было оперировать, как и сейчас. при Марченко в день выполнялось 3-4 операции.[/quote]
Интересно повествуете.Что видим- плановая больница,где по всем канонам операционная работает обычно в двухсменном режиме. А как это 3-4 операции при Марченко в день вместо 2 положенных? Под работу в двухсменном режиме построена работа и других служб.Это не экстреннка. Вопросы: 1. Для чего это нужно? Это что, догнать план? 2. Это решает приехавший после некоторого отсутствия зав. отделением Марченко? Или гл. врач? 3. Если 3-4 операции, то другие хирурги , т.е. другие операционные бригады, работают в вечернюю и ночную смены, т.е. операционная работает в 4 смены? 3. Если да, то каким образом поддерживается необходимость в стерильном инструментарии ? Если не поддерживается, как заведующий дает добро на 3-ю и 4-ю операции? 4. Как это сказывется на качестве оказываемой помощи? 5.Чем здесь гордится?[/quote]
В Красноярске есть Институт Медицинских проблем народов севера - или подобно называемое учреждение НИИ СО РАМН. Много лет его сотрудники ездили по Эвенкии и пр. землям, изучая особенности здоровья /нездоровья коренных народов. Итог - высокая инфицированность населения гепатитами В и С и Хеликобактером - желудочным микробом. Этот факт недоказуем, не претендую на доказательства, но известен в медицине. Сейчас этот НИИ МПС изучает жителей юга края - они доступнее, экспедиции дешевле.
К/х:Для Василия. И правда утро вечера мудренее. Проснулся и думаю,зачем на поводу идти и в бутылку лезть. Суть не в хирургии, а том, что оперируемый после обеда пациент мог быть катетеризирован, канюлирован, интубирован расходкой после утренних пациентов, возможно даже с частицами засохшей крови утреннего пациента. Это даже у небрезгливого вызывает тошноту. Канюля предмет высокосложный, очистить все отверстия и щели невозможно, поэтому и одноразовая. А раз три канюли на весь центр, то что же произошло с теми, невинными от своей стерильности, другими канюлями, которые на каждого пациента обязаны быть... Там только шелест... Хотел просто к теме вернуть, тут смотрю, масала уж сильно просит...
Хоть и Для Василия был коммент, но тоже интересно- как это "оперируемый после обеда пациент мог быть катетеризирован, канюлирован, интубирован расходкой после утренних пациентов, возможно даже с частицами засохшей крови утреннего пациента" . Интубирует понятно не Марченко . Значит и видит это не он, а анестезиолог. Какова должна быть его дальнейшая тактика ? Продолжать? А если пациент будет оперирован не после утреннего и послеобеденного, а третьим или четвертым. Это тоже допускает анестезиолог и оперирующий хирург? Т Получается так: я знаю, но продолжаю, так сказать- по принуждению князя Милославского?
наблюдаю со стороны:[quote="to наблюдаю со стороны"]А что, когда светило медицины уезжало в отпуск, на конференции, обучение и т.п., центр вставал в ожидании?
Ну почему вставал, просто делали по 1-2 операции в день, или вообще некого было оперировать, как и сейчас. при Марченко в день выполнялось 3-4 операции.[/quote] Интересно повествуете.Что видим- плановая больница,где по всем канонам операционная работает обычно в двухсменном режиме. А как это 3-4 операции при Марченко в день вместо 2 положенных? Под работу в двухсменном режиме построена работа и других служб.Это не экстреннка. Вопросы: 1. Для чего это нужно? Это что, догнать план? 2. Это решает приехавший после некоторого отсутствия зав. отделением Марченко? Или гл. врач? 3. Если 3-4 операции, то другие хирурги , т.е. другие операционные бригады, работают в вечернюю и ночную смены, т.е. операционная работает в 4 смены? 3. Если да, то каким образом поддерживается необходимость в стерильном инструментарии ? Если не поддерживается, как заведующий дает добро на 3-ю и 4-ю операции? 4. Как это сказывется на качестве оказываемой помощи? 5.Чем здесь гордится?
Химэй:[quote="Я"]Ребята, обменяйтесь уже личными данными, телефонами, мылом и трещите. Давайте ближе к теме.
Не призывайте других, начните сами. Есть чо по теме? А если найду?[/quote] Химэй и другие, конечно ищите. По теме ваше мнение всегда кстати. Получается, У нас на повестке несколько основных вопросов: 1)Можно ли перестерилизовывать ИМН однократного применения? Только без эмоций, что везде так делается, а просто как факт. 2) Целесообразно ли заменять открытые операции (например, шунтирование и т.п) на эндоваскулярные. Именно при сложных диагнозах. Есть ли в этом хоть какой то смысл? 3) Вопрос отмывания денег, коррупционные схемы 4) Будущее кардиоцентра, перспективы в сложившейся ситуации
масала: Не об этом. Там целый список был по слухам. Интересует - из Нка были в списке люди?
Из Новосибирска никого не было. Это изначально проект Саковича, он его пробивал. Только почему то как пробил, так охладел. А может для того и пробивал, чтобы благосостояние повысить
масала:[quote="Я"]Ребята, обменяйтесь уже личными данными, телефонами, мылом и трещите. Давайте ближе к теме.
А мне вот очень интересно и приятно, что дискуссия врачебная. А то кости моют В.С. и М. - им уже икается там до посинения наверное. Мне вот все равно, что с ними обоими будет. Мы здесь живем и будем жить. Если моему сердцу приспичит - мне бы хотелось полных согласованных действий с обеих сторон - эффективных, менее травмвтичных, а если можно, то вообще - без крови. Это мое сердце так думает. Сегодня.[/quote] NB! "С обеих сторон" - подразумлевается инвазивная и полостная кардиохирургия.
Я:Ребята, обменяйтесь уже личными данными, телефонами, мылом и трещите. Давайте ближе к теме.
А мне вот очень интересно и приятно, что дискуссия врачебная. А то кости моют В.С. и М. - им уже икается там до посинения наверное. Мне вот все равно, что с ними обоими будет. Мы здесь живем и будем жить. Если моему сердцу приспичит - мне бы хотелось полных согласованных действий с обеих сторон - эффективных, менее травмвтичных, а если можно, то вообще - без крови. Это мое сердце так думает. Сегодня.
А уж определение фракционного резерва кровотока при пограничных стенозах как раз должны выполнять именно рентген-хирурги при первичной коронарографии. Но у нас вроде бы и оборудования такого нет нигде.
Гадя:По специальности я не кардиолог, но работаем преимущественно с этими пациентами. Благодарна за предложенный материал. По всей стране растет число эндоваскулярных операций, потому что они стали доступны, а также способствуют освоению вложенных денег ( надеюсь, что не только распилу). Одновременно в Красноярске резко (ООООчень!) возросла частот проведения МРТ и выявления опухолей мозга и позвоночных грыж. но качество и продолжительность жизни от вложенных Фондом ОМС в эти диагностические процедуры не выросло. Не знаю, как вы, а я устала от пациентов, которые гордо заявляют - у меня нашли грыжу позвоночника. Об окклюзиях и множественных стентах говорят примерно так же. тоже гордятся, особенно если процедуру проводил сам Протопопов. Я его очень уважаю, бесспорно - личность, изменившая течение событий в крае! До него в 20 больнице стоял аппарат Симмендс много лет и так и проржавел - не было Личности, поддерживаемой администратором.
В крае растет и число проведенных диагностических коронарографий, объемы исследований распределяются между тремя учреждениями: ККБ, ФМБА, БСМП. Это реальные деньги ОМС и руководители этих учреждений очень заинтересованы в их освоении. Как освоить? Соответственно надо такое же количество направленных пациентов. Где взять? Соответственно должна направить поликлиника по месту жительства пациента. Кто-то направляет в силу врачебного мышления, кто-то еще и в силу административного давления и дружеских отношений с коллегами. В итоге годовые объемы диагностической коронарографии освоены, деньги получены, отчитались наверх. А действительный анализ этой "диагностики "никому не нужен в принципе. Скольким из направленных вообще не нужно было делать коронарографию, сколько пациентов из всех с чистыми коронарными артериями, с незначимыми стенозами?. Или проще: у скольких выявлен значимое поражение? Да реально только в 1/3 случаев. Но исправлять ситуацию уже невгогдно административно на любом уровне: учреждению не хочется терять деньги, более высоким ркуоводителям "снижать уровень доступности обследования". То же и с МРТ. В течение двух лет стало возможным направлять на МРТ в рамках ОМС пациентов из поликлиник или стационаров (где соответственно нет МРТ-аппарата) в то учреждение ,где он есть, в том числе и частное (новая тенденция в медицине: дать возможность работать "на благо..." платным клиникам; поясню, что пациент здесь ничего не оплачивает, оплачивает фонд ОМС). Количество квот заранее распределяется по лечебным учреждениям- "на глаз". А далее то же , что и коронарографией. Кто считал обоснованность, результаты, реальную потребность? Вот и описываемая Вами вилка. А что касается проржавевшего аппарата в ГБ 20- это как раз не столько к личности, а к наличию "правильных специалистов" для работы на нем. Не ординаторов первого года обучения, как писал некто К/Х, а соответствующих всем лицензионным требованиям. Посмотрите, кто сейчас делает коронарографию в ФМБА и БСМП (сознательно не называю ККБ- без претензий). В ФМБА делают врачи-специалисты из ККБ (совместители), в БСМП-из кардиоцентра (совместители).
согласен, медикаментозное лечение - не забота рентген-хирурга или кардиохирурга, как и направление на стресс-тесты (хотя при 1 - 2 сосудистом без ствола и ПНА рекомендовать стресс-тест может и рентген-хирург). Но у нас показания к стентированию выставляет чаще всего фактически рентген-хирург (по крайней мере фактически а не формально), а по уму многим пациентам как показания к реваскуляризации вообще, так выбор способа (ЧКВ или АКШ) должны определяться heart team. А у нас - рентген-хирург написал "показано эндопротезирование ВТК" и остальных никто не спрашивает, да они и не готовы чаще всего участвовать в принятии решения, и насчет стресс-эхо и стресс-MPI даже и запроса вроде как бы и нет. Дело не только в том, что чисто анатомический подход рентген-хирургов далеко не всегда оправдан, еще кардиологов в поликлиниках фактически нет, и стресс-тестирования нет наполовину или больше. Но и образ мыслей рентген-хирургов тоже вписан в эту неоптимальную стратегию.
Химэй:[quote="нейтралитет"]Не могу не согласится с Вами, но каждый должен заниматься тем, чем должен.
Спать наверное пора - не понял Вашу мысль. Это что - про "окуломануальный рефлекс" рентген-хирургов: "вижу стеноз - делаю ЧКВ"? а весь остальной прилагающийся к стенозу "контекст" в виде пациента и клинической картины - не его (рентгенхирурга) проблемы?[/quote] насколько я знаю, диагностическая коронарография делается в основном в 3 учреждениях города, отбор пациентов , направленных в кардиоцентр,начинается именно там, с учетом данных коронарографии. Часть пациентов после коронарографии идет в сою поликлинику для продолжения "качественной" медикаментозной терапии, а часть направляется в кардиоцентр с рекомендациями оказания ВМП. В кардиоцентре не всем (не скажу что многим) из направленных оказывается ВМП, кого то отправляют на консервативное (подразумевается оптимальное) лечение. Это" оптимальное медикаментозное " лечение (его непрерывность, комплаентность длительность)- не задача и забота рентгенхирурга или кардиохирурга. Как это будет выполнятся пациентом и врачом поликлиники вопрос часто риторический, а кто в поликлинике будет направлять на ВЭМ или тредмил, стресс-эхо или радионуклидные стресс-тесты, определение фракционного резерва коронарного кровотока для визуально пограничных поражений? Российские реалии.
По специальности я не кардиолог, но работаем преимущественно с этими пациентами. Благодарна за предложенный материал. По всей стране растет число эндоваскулярных операций, потому что они стали доступны, а также способствуют освоению вложенных денег ( надеюсь, что не только распилу). Одновременно в Красноярске резко (ООООчень!) возросла частот проведения МРТ и выявления опухолей мозга и позвоночных грыж. но качество и продолжительность жизни от вложенных Фондом ОМС в эти диагностические процедуры не выросло. Не знаю, как вы, а я устала от пациентов, которые гордо заявляют - у меня нашли грыжу позвоночника. Об окклюзиях и множественных стентах говорят примерно так же. тоже гордятся, особенно если процедуру проводил сам Протопопов. Я его очень уважаю, бесспорно - личность, изменившая течение событий в крае! До него в 20 больнице стоял аппарат Симмендс много лет и так и проржавел - не было Личности, поддерживаемой администратором.
нейтралитет:Не могу не согласится с Вами, но каждый должен заниматься тем, чем должен.
Спать наверное пора - не понял Вашу мысль. Это что - про "окуломануальный рефлекс" рентген-хирургов: "вижу стеноз - делаю ЧКВ"? а весь остальной прилагающийся к стенозу "контекст" в виде пациента и клинической картины - не его (рентгенхирурга) проблемы?
Химэй:правильно, лозунгов не надо. Надо большинству стабильных пациентов с 1 - 2 сосудистым поражением без поражения ствола ЛКА и проксимальной части ПНА подбирать адекватную медикаментозную терапию (в т. ч. антиишемическую) и на ней проводить стресс-тестирование (из которого у нас практически есть только ВЭМ или тредмил, про стресс-эхо или радионуклидные стресс-тесты только читаем). И на эндопротезирование коронарных отправлять уже тех, кто остается сипмтомным и/или выдаёт на стресс-тесте признаки высокого или промежуточного риска. А еще определять фракционный резерв коронарного кровотока для визуально пограничных поражений. В США по их же оценкам 8 - 12% ЧКВ стабильным пациентам выполняют необоснованно. У нас наверное никто не считал, сколько необоснованных ЧКВ - квоты же надо осваивать, некогда такой фигней как подбор максимальной антиишемической терапии и проведение стресс-тестирования заниматься, да и по деньгам не выгодно.
Не могу не согласится с Вами, но каждый должен заниматься тем, чем должен.
правильно, лозунгов не надо. Надо большинству стабильных пациентов с 1 - 2 сосудистым поражением без поражения ствола ЛКА и проксимальной части ПНА подбирать адекватную медикаментозную терапию (в т. ч. антиишемическую) и на ней проводить стресс-тестирование (из которого у нас практически есть только ВЭМ или тредмил, про стресс-эхо или радионуклидные стресс-тесты только читаем). И на эндопротезирование коронарных отправлять уже тех, кто остается сипмтомным и/или выдаёт на стресс-тесте признаки высокого или промежуточного риска. А еще определять фракционный резерв коронарного кровотока для визуально пограничных поражений. В США по их же оценкам 8 - 12% ЧКВ стабильным пациентам выполняют необоснованно. У нас наверное никто не считал, сколько необоснованных ЧКВ - квоты же надо осваивать, некогда такой фигней как подбор максимальной антиишемической терапии и проведение стресс-тестирования заниматься, да и по деньгам не выгодно.
Гадя Петрович Хренова:СПАСИБО - я искренне. . Впору плакать всему Красноярскому краю. Теперь будем переманивать к себе, поскольку своих не вырастили и не вырастим долго. А нейтралитету предлагаю посмотреть нка даты представленных им литературных данных и ознакомиться с исследованием КУРАЖ - из Доказательной медицины. Там показано, что правильное лечение статинами и пр. по первичным конечным точкам (выживаемость, частота сердечно-сосудистых событий) сопоставимо со стентированим.
Похвально, что Вы что-то об этом слышали. Но слышать и читать не одно и то же. Да, исследование COURAGE, выполнено по всем правилам доказательной медицины. И закончено задолго до даты публикации указанной монографиии Бокерия. Окончательные результаты его были опубликованы в 2007 году - в американском «New England Journal of Medicine». Так что с датами Вы не попали. Что касается самого исследования, то надо все-таки понимать: 1. В COURAGE был очень высокий комплайнс и идеально подобранная медикаментозная терапия. 2. в COURAGE большинство стентов были голометалические. 3. в COURAGE не включались пациенты высокого риска. Так, в частности, критериями исключения в нем было : -сохранение стенокардии IV ФК, - не включались также пациенты, у которых во время нагрузочной пробы отмечалась резко положительная проба (выраженная депрессия сегмента ST или падение АД на первой стадии нагрузки) -пациенты с недавно перенесенным ИМ, у которых сохранялись приступы покоя -пациенты со сниженной ФВ -больные, у которых в предшествующие 6 мес. проводилось ЧКВ или КШ -больные с гемодинамически значимым поражением ствола ЛКА. -частота включения больных с 3–сосудистым поражением также была низкой – 30%. -кроме того, рандомизация проводилась после проведения КАГ, что снизило число пациентов с критическими стенозами, Основной вывод авторов COURAGE: чрескожные вмешательства (ЧКВ), будучи применены в качестве начальной стратегии у пациентов со стабильной стенокардией, не уменьшали риска смерти и инфаркта миокарда (ИМ), когда они добавлялись к оптимальной медикаментозной терапии (ОМТ). ЧКВ, таким образом, могли быть безопасно отложены у пациентов со стабильной стенокардией при условии, что назначена и адекватно проводилась многогранная и интенсивная оптимальная медикаментозная терапия (ОМТ), включавшая статины, ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов ангиотензина 2, бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, пролонгированные нитраты и дезаггреганты. После публикации результатов исследований COURAGE, был выполнен ряд метаанализов по той же тематике. В ряде из них были получены противоречащие COURAGE результаты: - в метаанализе A. Schomig и соавт., в который вошли данные 17 исследований, было выявлено 20% снижение общей смертности при проведении ЧКВ по сравнению с медикаментозной терапией . -в метаанализ A. Jeremias был включен 13 121 пациент из исследований, где сравнивались реваскуляризация миокарда (ЧКВ или КШ) и медикаментозная терапия : у больных после реваскуляризации миокарда отмечено снижение общей смертности В 2012 г. был выполнен еще ряд метаанализов, в частности метаанализ Pursnani. Строгие критерии отбора больных, включение в анализ данных по длительности последующего наблюдения за больными делают данный метаанализ самым лучшим на данный момент. Согласно полученным результатам, частота ССС при применении ЧКВ не снижается по сравнению с ОМТ, однако ЧКВ действительно на 20% снижает долю пациентов без клиники стенокардии, при этом указанная разница сохранялась во всех проанализированных временных точках 1, 1–5 лет и 5 лет Следует отметить, что дискуссия о прогностическом влиянии ЧКВ продолжается., что не позволяет заключить, что данное исследование дало окончательный ответ на вопрос о влиянии ЧКВ на прогноз больных со стабильной ИБС. Поэтому было инициировано крупнейшее исследование International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches (ISCHEMIA), в котором ЧКВ + ОМТ и ОМТ будут сравниваться у больных с верифицированной, по крайней мере умеренной, ишемией. При этом будет использоваться весь арсенал современной медикаментозной и инвазивной терапии (в частности стенты с лекарственным покрытием). Планируется включить как минимум 8000 пациентов, что позволит определить даже небольшую разницу в исходах . Вот тогда и поговорим... Примечание:согласно позиции американских экспертов (ACP/ACCF/AHA/AATS/PSNA/STS, 2012) возможность реваскуляризации следует обсуждать при сохранении симптомов ,несмотря на медикаментозное лечение, проводимое в соответствии с современными рекомендациями. Кстати, статистическая справка: согласно данным статистики, в РФ наблюдается непрерывный рост числа выполняемых ЧКВ с 2001 по 2011 г. отмечено 16–кратное увеличение числа выполняемых ЧКВ на 1 млн населения. Несмотря на это, мы все еще отстаем по данному показателю от многих стран Европы. Кроме того, доля ЧКВ, проводимых при ОКС, составляет всего 40,1% от всех ЧКВ при ИБС, что ниже среднеевропейского уровня, который составляет 60%. Так что не надо лозунгов.
http://www.dela.ru/lenta/95868/ В Красноярской краевой детской больнице нашли махинаций на 15 млн руб. Может им всем одну камеру? И веселее, и поговорить будет о чем.
Что то какой то бред пишете. Марченко уже ушел давно, а все его грязью до сих пор проливают. Фигню несут. Что, сакович совсем уже такой слабак? Не может адекватно себя защитить? И защитников взять пограмотнее?
Ну и к чему ваша инфа?
Вот и я о том же, Про Столярова я не спрашиваю.И про их операционные тоже не говорю.
Ну почему вставал, просто делали по 1-2 операции в день, или вообще некого было оперировать, как и сейчас. при Марченко в день выполнялось 3-4 операции.[/quote]
Интересно повествуете.Что видим- плановая больница,где по всем канонам операционная работает обычно в двухсменном режиме. А как это 3-4 операции при Марченко в день вместо 2 положенных? Под работу в двухсменном режиме построена работа и других служб.Это не экстреннка.
Вопросы:
1. Для чего это нужно? Это что, догнать план?
2. Это решает приехавший после некоторого отсутствия зав. отделением Марченко? Или гл. врач?
3. Если 3-4 операции, то другие хирурги , т.е. другие операционные бригады, работают в вечернюю и ночную смены, т.е. операционная работает в 4 смены?
3. Если да, то каким образом поддерживается необходимость в стерильном инструментарии ? Если не поддерживается, как заведующий дает добро на 3-ю и 4-ю операции?
4. Как это сказывется на качестве оказываемой помощи?
5.Чем здесь гордится?[/quote]
Хоть и Для Василия был коммент, но тоже интересно- как это "оперируемый после обеда пациент мог быть катетеризирован, канюлирован, интубирован расходкой после утренних пациентов, возможно даже с частицами засохшей крови утреннего пациента" . Интубирует понятно не Марченко . Значит и видит это не он, а анестезиолог. Какова должна быть его дальнейшая тактика ? Продолжать?
А если пациент будет оперирован не после утреннего и послеобеденного, а третьим или четвертым. Это тоже допускает анестезиолог и оперирующий хирург? Т
Получается так: я знаю, но продолжаю, так сказать- по принуждению князя Милославского?
Ну почему вставал, просто делали по 1-2 операции в день, или вообще некого было оперировать, как и сейчас. при Марченко в день выполнялось 3-4 операции.[/quote]
Интересно повествуете.Что видим- плановая больница,где по всем канонам операционная работает обычно в двухсменном режиме. А как это 3-4 операции при Марченко в день вместо 2 положенных? Под работу в двухсменном режиме построена работа и других служб.Это не экстреннка.
Вопросы:
1. Для чего это нужно? Это что, догнать план?
2. Это решает приехавший после некоторого отсутствия зав. отделением Марченко? Или гл. врач?
3. Если 3-4 операции, то другие хирурги , т.е. другие операционные бригады, работают в вечернюю и ночную смены, т.е. операционная работает в 4 смены?
3. Если да, то каким образом поддерживается необходимость в стерильном инструментарии ? Если не поддерживается, как заведующий дает добро на 3-ю и 4-ю операции?
4. Как это сказывется на качестве оказываемой помощи?
5.Чем здесь гордится?
Не призывайте других, начните сами. Есть чо по теме? А если найду?[/quote]
Химэй и другие, конечно ищите. По теме ваше мнение всегда кстати. Получается, У нас на повестке несколько основных вопросов: 1)Можно ли перестерилизовывать ИМН однократного применения? Только без эмоций, что везде так делается, а просто как факт. 2) Целесообразно ли заменять открытые операции (например, шунтирование и т.п) на эндоваскулярные. Именно при сложных диагнозах. Есть ли в этом хоть какой то смысл? 3) Вопрос отмывания денег, коррупционные схемы 4) Будущее кардиоцентра, перспективы в сложившейся ситуации
Да можно и так сказать... Но Сакович видимо хорошо крутился, раз сразу только его кандидатуру рассматривали. Еще задолго до начала строительства
Из Новосибирска никого не было. Это изначально проект Саковича, он его пробивал. Только почему то как пробил, так охладел. А может для того и пробивал, чтобы благосостояние повысить
А мне вот очень интересно и приятно, что дискуссия врачебная. А то кости моют В.С. и М. - им уже икается там до посинения наверное. Мне вот все равно, что с ними обоими будет. Мы здесь живем и будем жить.
Если моему сердцу приспичит - мне бы хотелось полных согласованных действий с обеих сторон - эффективных, менее травмвтичных, а если можно, то вообще - без крови. Это мое сердце так думает. Сегодня.[/quote]
NB! "С обеих сторон" - подразумлевается инвазивная и полостная кардиохирургия.
Не об этом. Там целый список был по слухам. Интересует - из Нка были в списке люди?
А мне вот очень интересно и приятно, что дискуссия врачебная. А то кости моют В.С. и М. - им уже икается там до посинения наверное. Мне вот все равно, что с ними обоими будет. Мы здесь живем и будем жить.
Если моему сердцу приспичит - мне бы хотелось полных согласованных действий с обеих сторон - эффективных, менее травмвтичных, а если можно, то вообще - без крови. Это мое сердце так думает. Сегодня.
Не призывайте других, начните сами. Есть чо по теме? А если найду?
В крае растет и число проведенных диагностических коронарографий, объемы исследований распределяются между тремя учреждениями: ККБ, ФМБА, БСМП. Это реальные деньги ОМС и руководители этих учреждений очень заинтересованы в их освоении. Как освоить? Соответственно надо такое же количество направленных пациентов. Где взять? Соответственно должна направить поликлиника по месту жительства пациента. Кто-то направляет в силу врачебного мышления, кто-то еще и в силу административного давления и дружеских отношений с коллегами. В итоге годовые объемы диагностической коронарографии освоены, деньги получены, отчитались наверх. А действительный анализ этой "диагностики "никому не нужен в принципе. Скольким из направленных вообще не нужно было делать коронарографию, сколько пациентов из всех с чистыми коронарными артериями, с незначимыми стенозами?. Или проще: у скольких выявлен значимое поражение? Да реально только в 1/3 случаев. Но исправлять ситуацию уже невгогдно административно на любом уровне: учреждению не хочется терять деньги, более высоким ркуоводителям "снижать уровень доступности обследования".
То же и с МРТ. В течение двух лет стало возможным направлять на МРТ в рамках ОМС пациентов из поликлиник или стационаров (где соответственно нет МРТ-аппарата) в то учреждение ,где он есть, в том числе и частное (новая тенденция в медицине: дать возможность работать "на благо..." платным клиникам; поясню, что пациент здесь ничего не оплачивает, оплачивает фонд ОМС). Количество квот заранее распределяется по лечебным учреждениям- "на глаз". А далее то же , что и коронарографией. Кто считал обоснованность, результаты, реальную потребность? Вот и описываемая Вами вилка.
А что касается проржавевшего аппарата в ГБ 20- это как раз не столько к личности, а к наличию "правильных специалистов" для работы на нем. Не ординаторов первого года обучения, как писал некто К/Х, а соответствующих всем лицензионным требованиям. Посмотрите, кто сейчас делает коронарографию в ФМБА и БСМП (сознательно не называю ККБ- без претензий). В ФМБА делают врачи-специалисты из ККБ (совместители), в БСМП-из кардиоцентра (совместители).
насколько я знаю, диагностическая коронарография делается в основном в 3 учреждениях города, отбор пациентов , направленных в кардиоцентр,начинается именно там, с учетом данных коронарографии. Часть пациентов после коронарографии идет в сою поликлинику для продолжения "качественной" медикаментозной терапии, а часть направляется в кардиоцентр с рекомендациями оказания ВМП. В кардиоцентре не всем (не скажу что многим) из направленных оказывается ВМП, кого то отправляют на консервативное (подразумевается оптимальное) лечение.
Это" оптимальное медикаментозное " лечение (его непрерывность, комплаентность длительность)- не задача и забота рентгенхирурга или кардиохирурга. Как это будет выполнятся пациентом и врачом поликлиники вопрос часто риторический, а кто в поликлинике будет направлять на ВЭМ или тредмил, стресс-эхо или радионуклидные стресс-тесты, определение фракционного резерва коронарного кровотока для визуально пограничных поражений? Российские реалии.
Не знаю, как вы, а я устала от пациентов, которые гордо заявляют - у меня нашли грыжу позвоночника.
Об окклюзиях и множественных стентах говорят примерно так же. тоже гордятся, особенно если процедуру проводил сам Протопопов. Я его очень уважаю, бесспорно - личность, изменившая течение событий в крае! До него в 20 больнице стоял аппарат Симмендс много лет и так и проржавел - не было Личности, поддерживаемой администратором.
Не могу не согласится с Вами, но каждый должен заниматься тем, чем должен.
Насколько я знаю, кандидатура Протопопова на пост главного в кардиоцентр даже не рассматривалась.
Похвально, что Вы что-то об этом слышали. Но слышать и читать не одно и то же. Да, исследование COURAGE, выполнено по всем правилам доказательной медицины. И закончено задолго до даты публикации указанной монографиии Бокерия.
Окончательные результаты его были опубликованы в 2007 году - в американском «New England Journal of Medicine». Так что с датами Вы не попали.
Что касается самого исследования, то надо все-таки понимать:
1. В COURAGE был очень высокий комплайнс и идеально подобранная медикаментозная терапия.
2. в COURAGE большинство стентов были голометалические.
3. в COURAGE не включались пациенты высокого риска.
Так, в частности, критериями исключения в нем было :
-сохранение стенокардии IV ФК,
- не включались также пациенты, у которых во время нагрузочной пробы отмечалась резко положительная проба (выраженная депрессия сегмента ST или падение АД на первой стадии нагрузки)
-пациенты с недавно перенесенным ИМ, у которых сохранялись приступы покоя
-пациенты со сниженной ФВ
-больные, у которых в предшествующие 6 мес. проводилось ЧКВ или КШ
-больные с гемодинамически значимым поражением ствола ЛКА.
-частота включения больных с 3–сосудистым поражением также была низкой – 30%.
-кроме того, рандомизация проводилась после проведения КАГ, что снизило число пациентов с критическими стенозами,
Основной вывод авторов COURAGE:
чрескожные вмешательства (ЧКВ), будучи применены в качестве начальной стратегии у пациентов со стабильной стенокардией, не уменьшали риска смерти и инфаркта миокарда (ИМ), когда они добавлялись к оптимальной медикаментозной терапии (ОМТ). ЧКВ, таким образом, могли быть безопасно отложены у пациентов со стабильной стенокардией при условии, что назначена и адекватно проводилась многогранная и интенсивная оптимальная медикаментозная терапия (ОМТ), включавшая статины, ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов ангиотензина 2, бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, пролонгированные нитраты и дезаггреганты.
После публикации результатов исследований COURAGE, был выполнен ряд метаанализов по той же тематике.
В ряде из них были получены противоречащие COURAGE результаты:
- в метаанализе A. Schomig и соавт., в который вошли данные 17 исследований, было выявлено 20% снижение общей смертности при проведении ЧКВ по сравнению с медикаментозной терапией .
-в метаанализ A. Jeremias был включен 13 121 пациент из исследований, где сравнивались реваскуляризация миокарда (ЧКВ или КШ) и медикаментозная терапия : у больных после реваскуляризации миокарда отмечено снижение общей смертности
В 2012 г. был выполнен еще ряд метаанализов, в частности метаанализ Pursnani. Строгие критерии отбора больных, включение в анализ данных по длительности последующего наблюдения за больными делают данный метаанализ самым лучшим на данный момент. Согласно полученным результатам, частота ССС при применении ЧКВ не снижается по сравнению с ОМТ, однако ЧКВ действительно на 20% снижает долю пациентов без клиники стенокардии, при этом указанная разница сохранялась во всех проанализированных временных точках 1, 1–5 лет и 5 лет
Следует отметить, что дискуссия о прогностическом влиянии ЧКВ продолжается., что не позволяет заключить, что данное исследование дало окончательный ответ на вопрос о влиянии ЧКВ на прогноз больных со стабильной ИБС.
Поэтому было инициировано крупнейшее исследование International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches (ISCHEMIA), в котором ЧКВ + ОМТ и ОМТ будут сравниваться у больных с верифицированной, по крайней мере умеренной, ишемией. При этом будет использоваться весь арсенал современной медикаментозной и инвазивной терапии (в частности стенты с лекарственным покрытием). Планируется включить как минимум 8000 пациентов, что позволит определить даже небольшую разницу в исходах .
Вот тогда и поговорим...
Примечание:согласно позиции американских экспертов (ACP/ACCF/AHA/AATS/PSNA/STS, 2012) возможность реваскуляризации следует обсуждать при сохранении симптомов ,несмотря на медикаментозное лечение, проводимое в соответствии с современными рекомендациями.
Кстати, статистическая справка: согласно данным статистики, в РФ наблюдается непрерывный рост числа выполняемых ЧКВ с 2001 по 2011 г. отмечено 16–кратное увеличение числа выполняемых ЧКВ на 1 млн населения. Несмотря на это, мы все еще отстаем по данному показателю от многих стран Европы. Кроме того, доля ЧКВ, проводимых при ОКС, составляет всего 40,1% от всех ЧКВ при ИБС, что ниже среднеевропейского уровня, который составляет 60%.
Так что не надо лозунгов.
В Красноярской краевой детской больнице нашли махинаций на 15 млн руб.
Может им всем одну камеру? И веселее, и поговорить будет о чем.